보험사가 기왕증 치료라며 거절해도 받을 수 있나요?
핵심 답변
보험사가 기존 질환 치료라는 이유로 거절하더라도 사고로 증상이 악화되었다면 그 기여도에 해당하는 진료비는 받을 수 있습니다. 다만 전액 지급은 제한될 수 있습니다.
판단 기준
치료가 사고와 전혀 무관한 기존 질환만을 위한 것인지, 아니면 사고로 악화된 증상을 치료하기 위한 것인지와 사고의 기여도를 함께 봅니다.
인정에 도움이 된 자료
기존 질환이 원래 존재했더라도 사고로 증상이 악화되었고 그에 따른 치료가 이루어졌다는 사정은 보험사의 전체 면책을 부정하고 일부 지급 책임을 인정하는 데 효력이 있었습니다.
부족했던 자료
치료가 사고와 무관한 기존 질환 치료라는 주장만으로는 보험사의 전체 면책이 인정되지 않았습니다. 반대로 사고로 악화되었다는 주장만으로도 치료비 전액 지급은 인정되지 않았으며, 정확한 기여도 산정 근거는 요약상 확인되지 않습니다.
준비하면 좋은 자료
사고 전 기존 질환의 상태와 사고 후 악화된 증상, 해당 악화와 치료·수술의 관련성, 사고의 기여도를 확인할 자료를 준비하시는 것이 좋습니다.